Pierre De Paepe. Instituto de Medicina Tropical. Amberes. Bélgica.
Pierre De Paepe rentre du Chili avec un point
de vue intéressant sur les réformes du
système de santé. Partant d’une présentation
synthétique des réformes successives, il
analyse leurs conséquences en termes de
performance globale. Sa conclusion
principale : c’est la préexistence un système
public et non les réformes néo libérales de
Pinochet qui explique que le chiliens ont un
aussi bon état de santé. L’article est présenté
en espagnol, français et anglais.
En agosto tuvimos la oportunidad, Jean‐Pierre Unger y yo, de analizar el sistema de salud chileno, durante una estadía comprendida en el acuerdo marco del departamento de salud pública del Instituto de Medicina Tropical con la cooperación belga.Como se sabe, Chile y especialmente su sistema de seguridad social fueron un laboratorio para testear algunos modelos neoliberales que después fueron integrados en publicaciones del Banco Mundial como “Invirtiendo en Salud” de 1993.En este breve artículo no nos vamos a referir a la privatización de las pensiones en Chile, pero sí a la reforma de su sistema de salud.Chile tenía desde los años 50 un Sistema Nacional de Salud, según el modelo del Reino Unido (Beveridge), que atendía aunque de manera segmentada a obreros y pobres. Los empleados tenían un sistema separado y una pequeña minoría pudiente se atendía con médicos privados. Este sistema, con los defectos que tenía en cuanto a la discriminación entre obreros y empleados, tuvo buenos resultados respecto a indicadores de salud, y el gobierno socialista de Salvador Allende intentó a partir de 1970 introducir un solo sistema público más equitativo.En 1979 el régimen dictatorial del general Pinochet, quien tomó el poder en 1973, introdujo una reforma, inspirado en las ideas ultra neoliberales de los Chicago Boys de Milton Friedman: creó por un lado un sistema público de seguro social de salud, el Fondo Nacional de Salud (FONASA), y por otro lado una serie de aseguradoras privadas: los Institutos de Salud Previsional, (ISAPRES).Todo trabajador aporta 7% de su salario, y puede elegir entre aportar a FONASA o a una ISAPRE. El afiliado a FONASA puede usar los servicios públicos de salud, o con un copago consultar privadamente. Se prevé una modalidad de libre elección, para los afiliados C y B que contribuyen; los afiliados categoría A y B no aportan o muy poco y no tienen opción a elegir. Los afiliados a las ISAPRES compran un plan individual de salud según el poder de compra de su salario y consultan en consultorios y hospitales privados. Existen como 8.000 planes de salud diferentes, y cada individuo tiene un plan de salud que depende del monto de su aporte, de su edad y su sexo.Esta reforma iba acompañada de una reducción importante del presupuesto público para salud, con gran deterioro de la infraestructura física y de los salarios. Como resultado, las ISAPRES crecieron y en 1995 llegaron a cubrir un máximo de 26% de la población; el gasto por afiliado era como 4 veces mayor que en FONASA, con el agravante que las ISAPRES practicaban el “creamskimming” afiliando mayormente a personas jóvenes, de ingresos medianos o altos, urbanos y masculinos. Se había creado un sistema segmentado y discriminatorio, contra una larga tradición de un sistema público y solidario.Pero volvió la democracia en 1990, y los gobiernos socialdemócratas inmediatamente se dedicaron a restablecer el sistema público: gran inversión en infraestructura, mejorassalariales, mejor calidad de los servicios (Plan AUGE: acceso universal con garantías explícitas), reducción de los subsidios del sistema público al privado (en efecto, muchos afiliados ISAPRES usaban el sistema público para prestaciones no cubiertas por su plan de salud o con copagos muy altos). Los resultados no se hicieron esperar: FONASA tiene ahora 82% de los afiliados, las ISAPRES solo 18% con proyección a 12% en 2010.Como conclusión un tanto sorprendente de nuestro análisis, pensamos que el régimen militar chileno nunca pudo romper el sistema público de salud, como sin duda quiso hacerlo. Chile heredó de un sistema público de buena calidad, y este sistema aunque debilitado durante la era Pinochet es el que logró tan buenos resultados ensalud como los que tiene Chile ahora, y no como se piensa las reformas de Pinochet. Las ISAPRES nunca fueron más que un fenómeno marginal, atendiendo a un grupo poblacional privilegiado.Sigue existiendo la dualidad injusta entre un pequeño sistema privado con buen trato a los pacientes, buena hotelería y alto gasto médico por afiliado, probablemente inducido por la medicina privada pagada por acto médico, y un sistema público mejorado pero con deficiencias en infraestructura, en integración y continuidad de la atención (un primer nivel municipal y un nivel hospitalario regional dependiendo del ministerio de salud) y en “reactividad”.El sistema ha sido efectivo, como ya lo dijimos, gracias al sistema público que siguió atendiendo a las personas de alto riesgo: los pobres, los enfermos crónicos, las mujeres en edad fértil, los jubilados. No es eficiente, por el gasto exagerado y a veces irracional en la medicina privada. A primera vista no es solidario: los más ricos aportan solo para su plan individual de salud. Pero mirando más de cerca, existen elementos de solidaridad: los afiliados más ricos de FONASA contribuyen para la atención de los más pobres, y los afiliados de ISAPRES aportan por la vía de los impuestos directos progresivos y los impuestos indirectos ( el IVA) al presupuesto de FONASA, que proviene por más de 50% del tesoro nacional.¿Adónde debería dirigirse el sistema chileno en el futuro?: Lo mejor sería eliminar las ISAPRES y volver a un asegurador único público con pluralidad de proveedores, y una buena regulación de los proveedores privados. Con eso el sistema sería mucho más solidario y eficiente, ya que ya no existiría el alto gasto administrativo y de marketing de las ISAPRES y habría subsidios cruzados directos de ricos a pobres.Políticamente esta vía es difícil, así que por lo menos habría que crear un fondo solidario de ONASA e ISAPRES, con un mecanismo de compensación por cartera de riesgo, para que haya un efecto redistribuidor de los seguros de salud.La calidad de la atención en el sistema público debería alcanzar los niveles del privado, de manera que ya pocos pensarán útil gastar más dinero en un seguro privado que no les cubre todos los riesgos y discrimina por edad y sexo; la existencia de proveedores privados competidores puede ser un estimulo útil para que los servicios públicos alcancen y mantengan buenos niveles de calidad.Chile, que para muchos figura como emblema de la reforma neoliberal, en lo que concierne el sector salud nunca se alejó mucho del modelo de sistema público con alta cobertura. El sistema de seguros privados de salud creados por los Chicago Boys tuvo un auge muy corto pero nunca pasó de ser un epifenómeno con poca influencia en la salud poblacional, y los gobiernos democráticos volvieron rápidamente a reforzar el sector público, responsable en definitiva juntamente con la educación, el crecimiento económico, los programas focales de empleo y nutrición y el “empoderamiento” femenino de los buenos resultados en el campo de la salud que demuestra Chile.
