El Sistema Nacional Integrado de Salud

15/09/2009
Por Alfredo Zurita
Profesor Titular de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNNE

La noticia de la inauguración del Hospital de Avia Terai, y el reemplazo de su nombre “Dr. Pedro Chutro”, por el de “Dr. Ezequiel Morante” me hace recordar la del director y único medico de ese hospital hace 40 años. Ezequiel Morante, Ministro de Bienestar Social de la provincia entre 1973 y hasta el golpe de 1976, impulsor de la aplicación en la provincia del Sistema Nacional Integrado de Salud, SNIS, contra la oposición de los gremios médicos, el partido opositor y el recelo de su propio partido.
Impulsado por la izquierda peronista en 1973, y por el propio Perón que veía una forma de disminuir el poder sindical, el SNIS tropezó con la férrea resistencia de los dirigentes sindicales, y la ley solo fue aprobada despues de la muerte de Perón, eliminando el polémico articulo que obligaba a las obras sociales a entregar sus fondos a la caja de SNIS.

Dado el enfrentamiento de López Rega, de quien dependía el SNIS a nivel nacional, con los sindicalistas, este se empeño en llevarlo adelante, por breve tiempo, ya que huelgas mediante la CGT obligo a la presidenta a desplazarlo. Luego vino el Rodrigazo, y el SNIS entro en una zona de grandes turbulencias, que Morante capeo en base a una enorme capacidad de trabajo, coraje personal y soluciones heterodoxas.

Desmontado progresivamente, y en forma mas acelerada con el retorno de la democracia, vestigios del SNIS pueden sin embargo encontrarse en el régimen de trabajo con dedicación exclusiva para profesionales y técnicos de salud vigente en la provincia del Chaco, que implica salarios substancialmente mayores a los de la región, al personal de planta permanente. A diferencia sin embargo del SNIS donde la revista en dedicación exclusiva era excluyente, en la actualidad el profesional puede optar por el sistema al inicio, dejarlo por la actividad privada a medio plazo, y volver al sistema para jubilarse.

Algunas lecciones que me dejo el SNIS fueron de que es utópico pensar en un sistema único de salud en una provincia con grandes diferencias sociales, donde las clases mas acomodadas se resistieron a compartir salas de espera y hospitalización con los pobres. Es la sociedad la que moldea al sistema de salud, no este a la sociedad.

Otra lección es que en las zonas rurales y pequeñas poblaciones debe existir un sistema único si se desea un mínimo de calidad y eficiencia de la atención. En caso contrario se coloca al muchas veces único medico de estas localidades en la absurda situación de autocompetencia entre el hospitalito a su cargo, y su propia clínica o consultorio.

La última lección la relatare como anécdota. El sagaz administrador de un hospital del interior de la provincia me advirtió pocas horas despues de iniciado el SNIS que el mismo no funcionaria, dada la extraña epidemia de parálisis del deltoides que habría afectado a todos los médicos de su hospital.

Se trataba en realidad de una ironía, el deltoides es el músculo que levanta el brazo, y el había observado hasta el día anterior, que los médicos, en su consulta privada recibían al paciente en la puerta del consultorio, con apretones de mano, o palmadas, en tanto que al tiempo de iniciarse el SNIS se limitaban a gritar, sin levantarse del escritorio “que pase el que sigue !!”. Al haber cambiado tan rápidamente el trato, el atribuya esto a una epidemia de parálisis del músculo, que impedía los saludos.

He visto desde entonces muchos sistemas de salud en muchos paises del mundo, y raramente un medico asalariado dà una atención ambulatoria satisfactoria para la población, a diferencia de lo que ocurre en la atención en hospitalización donde en general los grandes y prestigiosos hospitales, argentinos y extranjeros, cubren los servicios con profesionales asalariados.

Se trata de situaciones completamente distintas. El paciente ambulatorio tiene un “problema de salud”, mas raramente una enfermedad, que es lo que el medico sabe diagnosticar y tratar, y el medico no es entrenado para escuchar a la gente sus problemas personales, familiares, laborales, etc. De modo que se impacienta cuando el paciente hace esto, y trata de evitar entrar en tales temas, mediante solicitudes de exámenes de laboratorio, etc., para “medicalizar” y agilizar de alguna forma la consulta, que de otra manera podría llevar horas de conversación, y para cuya escucha ademas las obras sociales no prevén pagos, ni se cobran adicionales salariales si se hace.

El paciente hospitalizado tiene por el contrario una enfermedad definida, y dado que el medico ha sido entrenado en esto, y en ese mismo contexto, se mueve con comodidad, y sin demasiada conversacion con los pacientes.

Pero la mayor parte del tiempo la población requiere servicios ambulatorios, no de hospitalización, y muchas soluciones han sido ensayadas, ninguna totalmente satisfactoria. El pago asalariado tiene el problema ya descripto. El pago por consulta lleva inevitablemente a multiplicar el número de consultas. El pago capitado parece combinar desventajas y ventajas, pero requiere libre elección simultanea, y no se aplicable sino a los médicos generales. En algunos casos se combina salario, pago por consulta y capita, para equilibrar los problemas de estas formas de remuneración.

Pero es claro que estamos hablando de épocas en las que se pensaba en políticas de salud, y los directores de hospitales eran mantenidos en sus cargos cuando cambiaba el gobierno. En el caso de Morante por ej, despues del golpe del 76, fue reintegrado a su cargo de Director del Hospital de Avia Terai. En la actualidad se piensa que basta la libre competencia y la política partidaria para resolver los problemas, de modo que esta nota es solo nostalgia. .

Por Alfredo Zurita