Incapacidades laborales psiquiátricas en seguridad social

Dr. Alfredo Achával, Dr. Vicente Senatore, Dra. Norma Martín

Sabemos que el régimen de la seguridad social se compone en la actualidad de normas posteriores a 1993 y normas anteriores o si se prefiere, normas de control estatal y normas estatales. Sería injusto calificar a las anteriores de antiguas, ya que estaban en relación con las políticas estatales de sus respectivas épocas. El cambio fue en base a que la litigiosidad inundó las reparticiones judiciales en procesos sin límites en extensión de procedimiento y en tiempo, sobre discusión de derechos y de indemnizaciones. Se producía así uno de los cuellos de botella típicos para contrariar una de las necesidades de la seguridad social, el accionar con rapidez.
La seguridad social actual, posterior a la modificación de la Constitución Nacional de 1994, da refuerzo a las características de universalidad y de solidaridad necesarias para poder llegar a ser justa en el sentido de llegar a tiempo a los necesitados del beneficio, sin trabas de lugar, tiempo o condición educativa o social.
Si bien consideramos a todas las enfermedades por igual en el sentido de capacidad de invalidar, no es lo mismo en cuanto a ejercitar derechos y manifestar voluntad de hacer o no hacer. Sin duda que la mayor pérdida de libertad la tiene el paciente enfermo mental, así como adquiere la mayor capacidad de hacer cosas contrarias a sus intereses, representados éstos en aquellos que sólo se puede tener cuando se vive en comunidad y ésta está organizada. Pero, así como la sociedad no ha evolucionado con celeridad para acordar las mismas facilidades de traslado de los discapacitados motores, tampoco realiza obras o hechos que favorezcan a los discapacitados mentales por razones de enfermedades que quitan las posibilidades de evolución social que gozaban antes de ella.
Las leyes anteriores a 1993 surgieron de las enseñanzas de la beneficencia y de la asistencia social, representaban una contribución de la sociedad o un favor y se iniciaba en entidades o personas jurídicas no estatales o gubernamentales. El tiempo y los cambios políticos modificaron la consideración que se daba a los enfermos psíquicos.
Quizás si fue fácil y espectacular quitar las cadenas a los alienados internados en los manicomios de los épocas y que nos trajeron los cuadros de entonces, no es lo mismo quitar el prejuicio social sobre el paciente mental.
Las leyes actuales sobre seguridad social consideran en forma moderna la posibilidad de la asistencia y recuperación del inválido laboral para luego rehabilitarlo y reubicarlo laboralmente y en la sociedad. Las normas son iguales para el inválido por causas psíquicas y aquí es donde valen las consideraciones hechas sobre pérdida de libertad, la posibilidad de opción, de conveniencia. Ello plantea como todo problema que desea un fin conocido un camino que tiene como único desarrollo: un cómo, un cuándo, un qué, un quién.
Es la Ley 24.241 la que contempla principalmente el control de la invalidez. En efecto, el art. 50 señala parte del camino que se expuso:
"Los profesionales e institutos que lleven adelante los tratamientos de rehabilitación psicofísica y recapacitación laboral deben informar, en los plazos que establezcan las normas reglamentarias, la evolución del afiliado a las comisiones médicas.
"Cuando la comisión médica conforme los informes recibidos, considere rehabilitado al afiliado, procederá a citar al afiliado a través de la administradora, y emitirá un dictamen definitivo revocando el derecho a retiro transitorio por invalidez. Transcurridos tres (3) años desde la fecha del dictamen transitorio, la comisión médica deberá citar al afiliado, a través de la administradora, y procederá a la emisión del dictamen definitivo de invalidez que ratifique el derecho al retiro definitivo por invalidez o lo deje sin efecto en un todo de acuerdo con los requisitos establecidos en el inciso a) del art. 48 y conforme las normas a que se refiere el art. 52. Este plazo podrá prorrogarse excepcionalmente por dos (2) años más si la comisión médica considerare que en dicho plazo se podrá rehabilitar el afiliado.
"El dictamen definitivo será recurrible por las mismas personas y con las mismas modalidades y plazos que las establecidas para el dictamen transitorio".
Esta concepción moderna sobre rehabilitar y reubicar necesita de instituciones descentralizadas ubicadas en todas las provincias pensando que si bien por un lado la aptitud para la tarea que uno de nosotros impuso en 1973 cuando se discutía el que resultó D.R. de la Ley 19.587 sobre Higiene y Seguridad en el Trabajo, es materia relacionada con el examen preocupacional, con el "no cambiar dinero por salud", ocupando una tarea que por sus propias condiciones biológicas le resultaba enfermante, pero que no debe diferir con el art. 212 de la L.C.T. en el sentido de aptitud acorde a su capacidad laboral. Esta adecuación persona-trabajo es la que necesita que un individuo inicie su actividad laboral en tarea acorde a su capacidad-continuidad, es decir a una actividad en la que pueda tener una continuidad que le haga superar las posibilidades de desempleos por aptitudes que decaen cuando se las compara con la capacitación. Por eso, frente a la responsabilidad social, a la responsabilidad generacional de la relación empleo:desempleo, cabe considerar que todo examen preocupacional guarde relación con la preparación técnica y la aptitud profesional.
Controlado así, por una correcta Medicina del Trabajo el ingreso laboral, desde el punto de vista psíquico éste pierde parte de su capacidad estresante. Si no se reduce a capacitar sólo cuando se cambia una máquina, sino que la capacitación es continua en función del progreso tecnológico de la especialidad, se logra que el sujeto oriente su vida laboral, su ambición de ubicación mejor, en una actividad en la que él mismo se ha perfeccionado y se siente apto.
Por el extremo opuesto está el trabajador que al progresar en su rehabilitación necesita una actividad laboral acorde temporalmente a sus progresos y adaptación. Ésa es una bolsa de trabajo intermedia, de vuelta al trabajo que necesita una cuidadosa evaluación, nada rutinaria por cierto.
Si bien la legislación laboral ha pasado de la indemnización como meta a la eliminación del riesgo creado, éste tiempo intermedio, este tiempo de cambio necesita de la educación propia de una autocrítica completa. No podemos olvidar que se está tratando este tema en uno de los países de record en muertes por accidentes de tránsito. Es decir, el Estado debe contribuir a educar sobre las propias aptitudes y no a persistir en el riesgo.
Estos tiempos de cambio no pueden quedarse en el estancamiento de curriculum profesionales. De nada vale tener el mejor traumatólogo si no se tiene en el equipo de salud al rehabilitador, al recapacitador laboral, todo un equipo. De nada vale tener al mejor psiquiatra si no tengo a los profesionales que rehabiliten y recapaciten. La Medicina sigue siendo Medicina pero el concepto de Salud es el que debemos comprender mejor. Si era poco entendible que la OMS definiera salud incorporando el concepto de bienestar, hoy resulta fácil comprender que la meta sea el bienestar y no la salud. Hoy resulta comprensible que la Salud sea un concepto que por un lado es un servicio al Derecho a la Salud y por otro lado un aporte al concepto de bienestar. La Salud ha pasado a ser labor de equipo y no sólo de médicos, y ello nos permite entonces comprender que para lograr la salud se necesita de equipos donde quizás la primer labor sea la médica. Y en el tema, lógicamente la atención psiquiátrica es trascendente si se tiene en cuenta que hay valores humanos que todos debemos cuidar, los derechos a la libertad, a la dignidad, a la integridad corporal, a la familia, a la religión, etcétera. Hoy tenemos en Psiquiatría dos límites a respetar: el tiempo de tratamiento y la circunstancia del tratamiento, comprendiendo éste última la intensidad y la forma. Siempre que se encara tratamiento asistencial médico debe tenerse en cuenta el ¿y después?
La Psiquiatría debe estar integrada en la sociedad. Globalizarse con ella y sus cambios. No creer que sólo la economía está globalizada, también lo está el tratamiento del enfermo, su ubicación posterior, su reintegrarse en la mayor plenitud posible.
La Ley 24.241, art. 49.2 en el párrafo inordenado ubicado en cuarto lugar en la norma, se expresa:
"Si el afiliado diera cumplimiento a la citación o se presentara posteriormente, en primer lugar se le efectuará un psicodiagnóstico completo; el informe deberá contener en sus conclusiones las aptitudes del afiliado para capacitarse en la realización de tareas acordes con su minusvalía psicofísica".
Debe tenerse presente que la voluntad del legislador puede mencionarse en relación a:
1) Ordenamiento cronológico o de oportunidad, "en primer lugar se le efectuará";
2) Nivel de calidad, "psicodiagnóstico completo"; y,
3) Finalidad en el sistema, "aptitudes del afiliado para capacitarse en la realización de tareas acordes con su minusvalía psicofísica".
A su vez las Comisiones Médicas tienen a su cargo resolver los problemas médicos de la Ley 24.557 de Riesgos del Trabajo. Veamos los arts. 8º y 9º:
Art. 8º: "Incapacidad Laboral Permanente.
"1. Existe situación de Incapacidad Laboral Permanente (ILP) cuando el daño sufrido por el trabajador le ocasione una disminución permanente de su capacidad laborativa.
"2. La incapacidad Laboral Permanente (ILP) será total, cuando la disminución de la capacidad laborativa permanente fuere igual o superior al 66%, y parcial cuando fuere inferior a este porcentaje.
"3. El grado de incapacidad laboral permanente será determinado por las comisiones médicas de esta ley, en base a la tabla de evaluación de las incapacidades laborales, que elaborará el poder ejecutivo nacional y ponderará, entre otros factores, la edad del trabajador, el tipo de actividad y las posibilidades de reubicación laboral.
"4. El Poder Ejecutivo nacional garantizará, en los supuestos que corresponda, la aplicación de criterios homogéneos en la evaluación de las incapacidades dentro del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP) y de la LRT".
Art. 9º: "Carácter provisorio y definitivo de la ILP.
"1. La situación de incapacidad laboral Permanente (ILP) que diese derecho al damnificado a percibir una prestación de pago mensual, tendrá carácter provisorio durante los 36 meses siguientes a su declaración.
"Este plazo podrá ser extendido por las comisiones médicas, por un máximo de 24 meses más, cuando no exista certeza acerca del carácter definitivo del porcentaje de disminución del carácter definitivo de la capacidad laborativa.
"En los casos de Incapacidad Laboral Permanente parcial el plazo de provisionalidad podrá ser reducido si existiera certeza acerca del carácter definitivo del porcentaje de disminución de la capacidad laborativa.
"Vencidos los plazos anteriores, la Incapacidad Laboral Permanente tendrá carácter definitivo.
"2. La situación de Incapacidad Laboral Permanente (ILP) que diese derecho al damnificado a percibir una suma de pago único tendrá carácter definitivo a la fecha del cese del período de incapacidad temporaria".
Por su parte el Decreto 717/96 en su art. 19, inc. 2 y 4 señala que "Las Comisiones Médicas deberán intervenir únicamente en los supuestos que se detallan a continuación:
"2) Para extender el plazo de provisionalidad de una Incapacidad Laboral Permanente (ILP), conforme a lo establecido en el art. 9º, apartado 1, párr. 2º, de la Ley 24.557;...
"4) En todos los casos en los que deba determinarse el carácter definitivo de una Incapacidad Laboral Permanente (ILP)".
En cuanto al criterio de "permanente", no es sinónimo de definitivo o definitividad o de inmutabilidad, sino que le son aplicables principios diagnósticos de hipótesis de mejoramiento o de hipótesis de empeoramiento. Puede asimilarse a una previsión de inmodificabilidad por un razonable espacio de tiempo, sin solucionar la incertidumbre durante el resguardo, y es suficiente para ello el concurso de la no vedabilidad e incertidumbre de la imprecisión de su persistencia no referidas a circunstancias de fugacidad y contingencia, Por ello la permanencia es contraria de lo transitorio pero jamás equivale a estabilidad o durabilidad. En Medicina actual una secuela "permanente" de accidente de trabajo, enfermedad profesional o invalidez no es sinónimo de "deponer las armas", intervenir en la "permanencia" no es inútil, puede seguir siendo el tiempo de la rehabilitación, de las prótesis, etcétera, y ello va hasta el exceso de prolongarse en el tiempo y superar las etapas de procedimiento o pretender perpetuarse en el tiempo que ya es futuro.
La permanencia no sólo es debida a causas médicas, también puede deberse a factores o parámetros extramédicos. Finalmente la permanencia puede deberse a la fijación de un lapso determinado por la norma legal bajo la cual se actúa y entonces el término está precisado por dicha norma y de allí son sus caracteres y tiempos. Con ella funcionarán entonces recursos legales, de revisión o de revocación. Ello lleva a considerar el significado de la relatividad del carácter de permanente, ya que tales recursos de revisión y de revocación no actúan sino como medios correctores de variaciones de grado y no de errores o vicios de valoración. Simultáneamente deben tenerse en cuenta que ambos
recursos son instrumentos jurídicos idóneos para adecuar las prestaciones a la necesidad médico legal y el criterio de resarcimiento social de la norma. Ya Umberto Chiapelli en 1968 señalaba que el carácter de permanente es un aprisionar del hoy y no discrecionalidad pronóstica. Señalemos que es un concepto de relatividad de orden cronológico y que juega para concesión o para supresión.
Incapacidades psiquiátricas y baremo D.1290/94
La especialidad de Psiquiatría ocupa el tercer lugar después de Cardiología y Ortopedia en las estadísticas realizadas en base a patología principal en la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones, alcanzando el 16% de todos los casos de Leyes Previsionales evaluados en dicha Comisión durante el año 1997.
Dicha cifra es significativa si se tiene en cuenta que la Comisión Médica Central es la instancia de apelación y último paso de la vía administrativa recursiva previa a la instancia judicial, y que los afiliados y derecho-habientes examinados provienen de diferentes puntos del país.
A modo de ilustrar los presentes datos se adjunta la Tabla 1 y el Gráfico 1.
Para la Evaluación, Calificación y Cuantificación de las Incapacidades Laborales de Patología Psiquiátrica en el marco de las Leyes de la Seguridad Social se debe:
1. Tomar conocimiento del contenido de las mencionadas Leyes.
2. Responder al objetivo de las mismas.
3. Respetar su espíritu en el contexto económico, político y social que le dio origen.
4. Utilizar la metodología adecuada, por consiguiente la menos opinable.
5. Utilizar un concepto funcional y no anatómico.
Necesita:
1. Del conocimiento técnico científico acabado del perito en el enfoque laboral, específico, para cada una de las leyes.
2. De la experiencia clínico-asistencial previa como soporte.
3. Del conocimiento de la interrelación entre la patología psiquiátrica con otras de expresión en la clínica médica.
4. De creatividad y astucia para detectar las diferentes variedades de Simulación.
5. De sentido común y claridad de criterio a la hora de elaborar el dictamen.
La Pericia laboral requiere:
1. Del lenguaje académico apropiado.
2. De desarrollo conforme pautas establecidas.
3. De la descripción semiológica con términos técnicos esclarecidos, sin omitir funciones.
4. De "Fundamento Técnico" minucioso realizado con terminología accesible, para facilitar una lectura comprensiva aún cuando ésta sea efectuada por un profesional médico no especializado en Psiquiatría y/o por profesionales no médicos (jueces, abogados).
Cabe decir que es una de las partes más importantes del dictamen laboral, en tanto que va a poner en evidencia el trabajo de elaboración por parte del perito y sus capacidades para relacionar todos los elementos aprehendidos durante el encuentro con el peticionante de beneficio (afiliado previsional, derecho habiente, siniestrado); los que sumados a toda la información extraída del expediente en cuestión, substanciará las conclusiones a las que arriba.
Ingrediente imprescindible en esta tarea es la "ética" del perito dictaminador, cuya mención no puede soslayarse aunque se sobreentienda, puesto que sin este principio superior y trascendente es imposible aproximarse a la verdad y a la justicia.
Patología psiquiátrica de importancia previsional en retiros y pensiones por invalidez, Ley 24.241 (Decreto 1290/94)
El enfoque de la Psiquiatría Laboral Previsional difiere del utilizado en la Psiquiatría Asistencial y en la evaluación del daño producido por los siniestros laborales o a causa de Enfermedades Profesionales. Si bien los criterios son específicos para cada grupo, no significa que no se hayan considerado todos a la hora de elaborar el Capítulo Psiquismo en las "Normas para la Evaluación, Calificación y Cuantificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados integrados al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones". Baremo de Incapacidades, Decreto Ley
1290/94 Reglamentario de los arts. 48, 49, 50, 51, 52 y 53 de la Ley 24.241.
En el Baremo mencionado, el "Cuestionario Guía para la Orientación Diagnóstica de las Enfermedades Psiquiátricas de Interés Previsional" surge con el fin de dar cumplimiento al art. 49 inc. 2º de la Ley 24.241, el cual hace referencia a "que en primer lugar se le efectuará un psicodiagnóstico completo; el informe deberá contener en sus conclusiones las aptitudes del afiliado para capacitarse en la realización de tareas acordes con su minusvalía psicofísica"; la Honorable Comisión Médica Honoraria acordó en primer lugar en formular una definición con la finalidad de determinar el alcance del término Psicodiagnóstico; teniendo en cuenta que:
a) Dicho vocablo como sinónimo de Batería de Tests se ha impuesto por el uso, no por concepto académico.
b) El dictamen es producido por un cuerpo colegiado de cinco miembros profesionales médicos.
c) Las leyes de Seguridad Social no incluyen profesionales psicólogos integrantes de las Comisiones Médicas.
d) La determinación de las aptitudes del afiliado para capacitarse en la realización de tareas acordes con su minusvalía psicofísica; debe realizarse dentro del ámbito en el que se dictamina el porcentaje de incapacidad laboral y no fuera de él; teniendo en cuenta que la Ley establece que debe efectuarse en primer lugar y que se han dado casos de afiliados valorados en este sentido, por profesionales no médicos prestadores externos, que han fallecido antes de ser examinados en la Comisión Médica pertinente.
Previendo esta problemática la Honorable Comisión Médica Honoraria incluyó en el Decreto 1290/94 la presente definición: "Entiéndese por psicodiagnóstico al conjunto de entrevistas, consultas, tests y u otros elementos complementarios de diagnóstico, realizados por médico psiquiatra, legista, clínico o especializado en psicología médica, que integre la Comisión Médica de acuerdo a su criterio.
Se considera al psicodiagnóstico como un elemento de diagnóstico médico que implica la identificación de la patología, tipo de personalidad, evaluación de inteligencia, determinación de todo otro tipo de deterioro psíquico, a los efectos de determinar las aptitudes del afiliado para capacitarse en otras tareas acordes a su minusvalía psicofísica". Se adjunta un cuestionario guía para la orientación diagnóstica de las enfermedades psiquiátricas de interés previsional, el cual será confeccionado por los profesionales médicos de las Juntas Médicas Primarias.
El Cuestionario Guía está compuesto por 35 preguntas, que apuntan a detectar las enfermedades psiquiátricas de interés previsional, para recabar con la mayor precisión posible la información enunciada en el párrafo anterior. Posteriormente a la publicación del Baremo las respuestas fueron tabuladas otorgándole un valor numérico determinado. Se entregó a las Comisiones Médicas un instructivo que indica los pasos a seguir según el puntaje final en los que también se contempla la posible existencia de alteraciones deliberadas de la verdad en respuestas significativas que pudieran inducir a error en profesionales poco experimentados.
Cabe aclarar que la opción de solicitar Tests Psicológicos Visomotor, Proyectivos de Personalidad, Actitudinales, Proyectivo Gráfico u otro, suministrados por profesionales psicólogos, es una constante abierta para ser utilizada en virtud de la necesidad de los peritos dictaminadores; con el mismo criterio con el que pueden pedir la interconsulta con otros especialistas médicos o diferentes estudios complementarios.
Enfermedades psiquiátricas de consideración previsional
Retardos mentales u oligofrenias
Para su evaluación con fines previsionales no se requiere la utilización de Tests de inteligencia, las pautas sobre desarrollo de la palabra, de la lecto-escritura, el conocimiento del manejo del dinero, la capacidad para desarrollar tareas de diferente complejidad, el antecedente de haber desempeñado actividades y el desarrollo armónico o disarmónico de la personalidad, son suficientes para cuantificar y calificar los retardos mentales conforme al desenvolvimiento en: Idiocias, Imbecilidad, Debilidad Mental Profunda, Moderada o Leve. El concepto de funcionalidad mayor o menor está basado no solamente en las disponibilidades intelectuales básicas sino en el hecho de haberlas puesto en juego a lo largo de su vida logrando diferentes grados de autonomía o aquellos otros casos en los que aún pudiendo tener condiciones intelectuales de diferente grado, carecieron de apoyo o infraestructura que les permita el aprendizaje. Tales criterios son tenidos en cuenta a la hora de dictaminar en forma favorable o desfavorable en una solicitud de retiro por invalidez o en su defecto de pensión por invalidez, cuando la única razón argumentada es el bajo cociente intelectual sin el agregado de otra patología orgánica o psiquiátrica de relevancia.
Síndrome cerebral orgánico con o sin psicosis
Engloba los cuadros cuyas características se corresponden con la definición de la Organización Mundial de la Salud: "Trastornos causados por, o asociados con..., alteración tisular cerebral", es decir con una disfunción permanente o transitoria del cerebro, que provoca un conjunto de signos y síntomas psicológicos y conductuales.
Estos trastornos se manifiestan por perturbaciones de la orientación, memoria, de todas las funciones intelectuales, como la comprensión, el cálculo, el conocimiento y el aprendizaje. Perturbaciones del juicio y de la afectividad.
El factor orgánico etiológico intracerebral o extracerebral que secundariamente afecta el cerebro es la regla y, si bien se clasifican por su forma de inicio, curso, extensión y según exista o no la asociación con psicosis de fundamento corporal conocido; es la reversibilidad o irreversibilidad y la curación sin secuelas o con secuelas de diferente magnitud, las que determinan los Grados I, II, III y IV que marca el Baremo.
Una detallada entrevista es la mejor herramienta para evaluar los trastornos semiológicos de las funciones psíquicas, tal es el estado de la conciencia, las fallas de la memoria, la fatigabilidad de la atención, las alteraciones del ritmo, curso y contenido del pensamiento, el debilitamiento del juicio y la pérdida de jerarquía del razonamiento. Las pruebas para determinar fallas en la memoria de fijación y de evocación, de la capacidad de comprensión y abstracción; por su simpleza pueden ser tomadas por el perito con una preparación previa adecuada, no necesitando la utilización de Tests complejos, costosos y lentos que no siempre son útiles a los fines previsionales.
Psicosis de fundamento corporal desconocido
Esquizofrenia
En primer lugar debe realizarse un correcto diagnóstico de la enfermedad, para lo cual hay que diferenciarla de la Pseudopsicosis Histérica y de otras psicosis como las Psicosis Delirantes Agudas; las formas esquizomorfas de la Epilepsia Temporal; las Psicosis Sintomáticas de distintas y variadas etiologías; las Psicosis Orgánicas y con los Delirios Sistematizados que fluctúan entre una Reacción Paranoide Delirante hasta un Desarrollo Paranoide; algunas de las cuales remiten con restitutio ad integrum desaparecido el factor desencadenante físico o psíquico-vivencial que le dio origen.
Los síntomas de primer y segundo rango, la existencia de diferentes grados de defecto (Esquizofrenia Residual), la ausencia de completa y verdadera rectificación de las ideas delirantes (aun cuando éstas se encuentren en remisión), permiten diagnosticar a esta psicosis que por lo general tiene un comienzo a edades tempranas o en la juventud y una evolución más o menos tórpida, pero siempre empobrecedora de la personalidad.
Con excepción de aquellos enfermos-afiliados en los cuales la psicosis irrumpe en lo histórico-biográfico en una etapa de la vida en que se encuentran en actividad en relación de dependencia (que admite la posibilidad de licencias y sucesivos reintegros), mientras las condiciones lo permiten; en los casos de derecho-habientes que concurren a solicitar la pensión generada por el fallecimiento del causante, debe contemplarse a la hora de dictaminar, las características evolutivas propias de la enfermedad —ya sea que se trate de la forma procesal o por brotes— que produce la pérdida progresiva del vigor psíquico y la falta de cobertura social a la que quedan expuestos estos pacientes cuando pierden el soporte del apoyo familiar.
Parafrenias
Las Psicosis Delirantes crónicas caracterizadas por un Delirio Polimorfo Imaginativo con ideas megalómanas, en todas sus formas clínicas (Sistemática, Expansiva, Confabulatoria y Fantástica) son incapacitantes.
Trastornos psicóticos breves
Es la denominación actual de la conocida Bouffée Delirante de los Degenerados de la Escuela Francesa, caracterizada por un delirio agudo desencadenado generalmente por vivencias, en personas con una estigmatología física y/o psíquica determinada de la cual deriva la noción de "degeneración" (personalidades anormales histéricas, débiles mentales). La evolución de pocas semanas con restitutio ad integrum y la buena respuesta a la medicación antipsicótica permiten afirmar que no son incapacitantes previsionalmente.
Estados paranoides
A diferencia de los anteriores florecen en el terreno de una predisposición caracterológica "la personalidad paranoica" caracterizada por desconfianza, orgullo, sobrevaloración y psicorrigidez. Desencadenada por una vivencia traumática que hiere los más profundos sentimientos (heridas a la autoestima, vivencias de injusticia, aislamiento social o comunicacional como ocurre en los hipoacúsicos severos), surge la Reacción Paranoide psicológicamente comprensible, con mecanismos deductivos y trama sistematizada; en sus variedades (Vivencial, Situacional); los Estados Paranoides persistentes curables como el "Delirio Sensitivo de Autorreferencia", o los incurables como la Paranoia.
Los Grados I, II y III según la Clasificación del Baremo obedecen a la magnitud sintomática sin compromiso del juicio de realidad o bien a la comprobación de una remisión significativa con tratamiento específico, que permite avisorar la curación dentro del año de producida la reacción, aún cuando ésta haya provocado el desvío de la capacidad judicativa en sus comienzos. Demás está decir que los Delirios de Autorreferencia pueden generar a veces incapacidades transitorias y que la Paranoia es siempre incapacitante en forma permanente.
Trastornos afectivos mayores, trastornos depresivos no psicóticos
Como puede observarse, el Capítulo Psiquismo del Decreto 1290/94 se orienta hacia los grandes cuadros de la psiquiatría, prioriza la semiología psiquiátrica exhaustiva y las agrupaciones sindromáticas; tal selección sigue el modelo aplicado en la patología clínica, para ser coherente con el "criterio de funcionalidad" sobre el que tanto se insiste. A mayor claridad nosológica mayor posibilidad de unificación de los criterios y en consecuencia se reduce el margen de lo opinable y el porcentaje de recursos que encarecen y enlentecen el Sistema.
Las clasificaciones internacionales publicadas en los últimos años no han sido ignoradas, pero el ámbito de aplicación es diferente como así también el objetivo. Las primeras necesitan "abrirse" con fines epidemiológicos; el Capítulo Psiquismo tiende a "agrupar" las patologías desde su funcionalidad "para el Trabajo" en el marco de las Leyes que lo rigen.
Uno de los problemas más frecuentes detectados es la falta de discriminación en las certificaciones del uso del diagnóstico de Depresión Mayor que desde hace varios años se aplica tanto en las personalidades neuróticas "muy deprimidas", como en la Psicosis Depresiva Endógena o en la Fase depresiva de la Psicosis Maníaco-Depresiva; sin tener en cuenta el abismo cualitativo que las separa etiológica, sindromática y terapéuticamente. Previsionalmente las primeras se describen en los Trastornos Depresivos No Psicóticos y las segundas dentro de las Psicosis Fasotímicas, con desviación por mecanismos catatímicos del juicio de realidad, cuyo paradigma son las formas delirantes de culpa, hipocondríaca y de negación. El desencadenante psicógeno, los conflictos de origen neurótico subyacentes, el poder de la psicoterapia en el esquema terapéutico y el beneficio secundario de la enfermedad presente en las neurosis, no tiene la misma cuantificación y consideración previsional que las psicosis inmotivadas desarrolladas sobre un temperamento cicloide, con "riesgo para sí y para terceros" y encuadradas en artículos de nuestro Código Civil.
Personalidades anormales o trastornos de la personalidad no psicótica
Se utiliza la Clasificación de K. Schneider, que discrimina las Personalidades Anormales Constitucionales de las Personalidades Anormales Adquiridas o Pseudopsicopatías e incorpora las Personalidades Borderline, entendiendo por este grupo las personalidades anormales prepsicóticas cuyo Grado III
se corresponde con las que han sufrido recaídas frecuentes y duraderas, resultando incapacitantes para el desempeño laboral autónomo.
Dentro de las Personalidades Anormales Constitucionales, entre las que se encuentran las personalidades psicopáticas en sentido estricto, reconoce los diez grupos que consideró el autor: Hipertímicos, Depresivos, Lábiles de Ánimo, Amorales o desalmados o "moral insanity", Fanáticos, Necesitados de Estima o Personalidades Histéricas, Inseguros de Sí Mismos Anancásticos o Sensitivos, Asténicos, Personalidad Explosiva y Abúlicos.
Las clasifica por Grado I, II, III, pero no les atribuye porcentaje invalidante por sí solas, en la medida de que al tratarse de un trastorno vitalicio con origen en la infancia o adolescencia, estaba presente como "modalidad de ser" al ingresar al régimen jubilatorio.
Las Personalidades Adquiridas o Pseudopsicopatías tienen otra categorización. Secundarias a brotes esquizofrénicos, traumatismos de cráneo, Síndrome psicoorgánico, epilepsias, meningoencefalitis de la infancia o adolescencia, etcétera, el Grado III puede acceder a un porcentaje invalidante.
La Simulación y las Neurosis de Renta o Sinistrosis también tienen un espacio dentro del Capítulo, por ser el ámbito previsional un espacio en el que se presentan con relativa frecuencia. La segunda se clasifica también por Grados otorgándose porcentajes que fluctúan de 0% a 40%, entre el Grado I y el Grado III.
Ley de Riesgos del Trabajo 24.557
La Tabla de Evaluación de las Incapacidades Laborales aprobada por el Comité Consultivo Permanente el 20 de febrero de 1996 incorpora en el Capítulo correspondiente a Psiquiatría el Desorden Mental Orgánico Posttraumático clasificado en cuatro grados con porcentajes de incapacidad creciente, que se compatibiliza con las secuelas psicoorgánicas de diferente magnitud, consecuencia de Traumatismos cráneo-encefálicos de diferente severidad, comprobadas a través de la Semiología Psiquiátrica y Estudios Complementarios.
Las Reacciones Vivenciales Anormales Neuróticas (RVAN) destacan la importancia de la personalidad previa e intentan conceptualmente que el perito pueda distinguir la magnitud de la reacción del terreno que la predispone; si se comprende que una RVAN posttraumática severa desde el punto de vista resarcitorio es más significativa cuando la personalidad de base es menos anormal.
Las Reacciones Paranoides no tienen incapacidad laboral; hacen excepción los Desarrollos Paranoicos o Paranoias, producto de un hecho ligado al trabajo en los términos de la Ley.
Dentro del grupo de las depresiones, en esta Tabla solamente son consideradas las Depresiones Reactivas Psicóticas, las que habiendo sido desencadenadas por un siniestro laboral o enfermedad profesional se apartan de la evolución natural para adoptar las características de una psicosis depresiva.
Simulación y Neurosis de Renta también son mencionadas, pero dadas las tendencias finalistas de ambas más allá de la diferencia cualitativa, no generan compensaciones económicas.
A mayor conocimiento del perito en la especialidad, se reducen los márgenes del error y del engaño; puesto que mal se puede discernir lo simulado cuando se desconoce la coherencia sindromática de lo genuino.
Cabe agregar que la psiquiatría presenta cualidades diferentes a las demás especialidades de la clínica médica, que difieren los métodos de abordaje, de evaluación y su terapéutica; que lamentablemente no siempre se la enseña en forma adecuada y que por esa razón no despierta la misma motivación ni amor que acompaña el aprendizaje de la clínica; que estos elementos han favorecido la dicotomía mente-cuerpo y que erróneamente es interpretada como ajena al resto de la medicina y menos científica.
La concepción del hombre como unidad indivisible, con diferentes niveles interrelacionados entre sí e interdependientes, no debe dejar lugar en la modernidad a enfoques perimidos y excluyentes que ensombrecen el camino del saber.